科普友料丨控糖不止数字达标，更要守住心肾眼足防线

老赵今年62岁,糖尿病12年。他有个引以为傲的习惯,每3个月准时查糖化血红蛋白,常年稳定在6.5%以下。每次复诊,他都把化验单拍在桌上,像交了一份满分答卷。

直到上个月,他发现自己看东西有点模糊,以为是老花眼。眼科医生散瞳一看,糖尿病视网膜病变,增殖期。又查了尿,尿白蛋白肌酐比值已经到了180mg/g。做了颈动脉超声,斑块已经堵了一半。

老赵懵了。我血糖一直这么好,怎么会这样?

这个问题,值得每一个糖尿病患者停下来想一想。糖尿病最残忍的地方,不在于血糖高,而在于它像一个安静的“拆迁队”。您看着血糖仪上的数字上下跳动,以为那只是一串数字,但血管内壁正在被糖分子一点一点腐蚀,神经纤维正在被高糖环境慢慢浸泡,视网膜上的微小血管正在悄悄渗漏,肾小球的滤网正在无声地破损。老赵的糖化血红蛋白6.5%,按照2024版中国糖尿病防治指南,对于65岁以下、没有并发症的患者,糖化血红蛋白控制在6.5%以下确实是理想目标。但指南从来没有说过,只看糖化血红蛋白就够了。

01、糖化血红蛋白只是一张平均分成绩单

2008年,意大利学者Ceriello在《Diabetes》杂志上发表了一项里程碑式的研究。他让健康人和2型糖尿病患者接受24小时的血糖钳夹试验,一组维持稳定的高血糖,一组让血糖在5到15mmol/L之间反复波动。结果发现,虽然两组的糖化血红蛋白是相同的,但血糖波动组对血管内皮的损伤和氧化应激的激活程度,显著高于稳定高血糖组。

糖化血红蛋白是过去两到三个月的平均血糖水平。它就像一张期末考试的总分成绩单,60分及格,6.5%以下算优秀。但问题在于,总分好看,单科成绩可能一塌糊涂。有人白天血糖平稳,夜里频繁低血糖,平均下来糖化血红蛋白很好看,但低血糖对心脑血管的冲击一点不少。

有人空腹血糖正常,餐后血糖像坐过山车,平均下来也达标,但餐后高血糖对视网膜和肾脏的损害一直在持续。

糖化血红蛋白看不出血糖的波动幅度,看不出低血糖的发生频率,更看不出高血糖对哪些器官正在造成伤害。它只是路标,不是终点。

02、心,最安静的受害者

糖尿病患者发生心梗的风险,等同于已经得过一次心梗的人。但糖尿病患者的胸痛往往不典型,痛得不一样,甚至根本不痛。高血糖会损伤心脏的自主神经,相当于把心绞痛的警报器拆掉了。一个没有胸痛的心梗,就像一场没有警报的火灾,等发现的时候,往往已经烧掉了大半间屋子。

指南建议40岁以上的糖尿病患者每年至少做一次心脏超声和心电图。如果合并高血压、血脂异常、吸烟,或者有胸闷、气短、乏力等不典型症状,还需要进一步做冠脉CTA或运动负荷试验。老赵从来没做过这些检查。他的心脏一直在沉默中加班,直到某一天可能突然罢工。

03、肾,最早报警的哨兵

肾脏是糖尿病最忠实的哨兵,它会在第一时间发出信号,这个信号叫尿白蛋白肌酐比值。正常值是小于30mg/g,30到299mg/g之间叫微量白蛋白尿期,提示早期肾损伤。指南建议所有2型糖尿病患者确诊时就要查,之后每年至少查一次。老赵查了12年的肌酐,从来没查过尿白蛋白肌酐比值。

肌酐正常不代表肾脏安全,等到肌酐升高的时候,肾小球滤过膜可能已经漏了好几年。老赵的尿白蛋白肌酐比值180mg/g,已经进入微量白蛋白尿期,这意味着他的肾小球滤过膜正在漏蛋白,而他的肌酐可能还完全正常。肾脏的沉默,让它成为最容易被忽视的防线。一旦进入大量白蛋白尿期,肾功能下降的速度会明显加快,最终走向肾衰竭。

04、眼,沉默的失明之路

糖尿病视网膜病变是工作年龄人群失明的首要原因。它的早期没有任何症状。视力模糊、眼前黑影、视物变形,这些症状出现的时候,往往已经进入晚期。指南建议2型糖尿病患者确诊后应立即进行眼底检查,之后每年复查一次。如果发现病变,复查频率还要增加。

老赵上一次查眼底,是确诊糖尿病那一年。12年过去了。视网膜上的微小血管在高糖环境中慢慢渗漏、出血、增生,最终可能导致视网膜脱离或青光眼。一次散瞳眼底检查,能保住的不只是视力,更是独立生活的能力。

05、足,最容易被忽视的防线

糖尿病足是致残率最高的并发症。神经病变让您感觉不到疼痛,血管病变让伤口无法愈合。一个小水泡可能变成溃疡,溃疡可能变成坏疽,坏疽可能变成截肢。指南建议所有糖尿病患者每年至少进行一次足部检查,有危险因素的患者每1到6个月就要查一次。

检查内容包括足部皮肤颜色、温度、有无破损、胼胝、畸形,以及足背动脉搏动和神经感觉测试。老赵从来没让人看过他的脚。他的双脚每天都在承受高血糖的侵蚀,而他浑然不觉。

06、三高同盟,血压血脂体重一个都不能少

血糖不是孤军奋战。高血压和高血糖是同盟军,一个从内侧加压,一个从内侧腐蚀,血管壁被两面夹击,斑块长得比谁都快。糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。老赵的血压常年在145/90mmHg左右,他总觉得没什么不舒服。但高血压对血管的伤害是无声的,等到出现症状,往往已经是心梗、脑梗或肾衰竭。

低密度脂蛋白是血管斑块的主要原料。没有合并心血管疾病的糖尿病患者,低密度脂蛋白要控制在2.6mmol/L以下;合并了心血管疾病的,要降到1.8mmol/L以下。老赵的低密度脂蛋白是3.4mmol/L,从来没吃过降脂药。体重同样关键。超重患者减重5%,胰岛素敏感性就能提升30%。腰围男性超过90厘米、女性超过85厘米就是高危信号。

07、一份糖尿病患者的年度清单

糖尿病管理不是一场百米冲刺,也不是只看一个数字的考试。糖化血红蛋白是路标,不是终点。心肾眼足四道城门,加上血压血脂体重三道防线,少守一道,路就走不到头。一份实用的年度清单应该是这样的:每3个月查一次糖化血红蛋白;每半年查一次尿白蛋白肌酐比值、肾功能、血脂;每12个月做一次眼底检查、心电图、足部检查;每次就诊量血压、称体重、看脚;如果有条件,每年做一次颈动脉超声和心脏超声。这些检查加起来,花不了太多时间,但能提前几年发现并发症的蛛丝马迹。

老赵后来做了眼底激光,尿蛋白也通过药物控制住了。但他常跟人说,要是早几年有人告诉我,光看糖化血红蛋白是不够的,我可能就不用遭这些罪了。

糖尿病管理从来不是数字达标就万事大吉,它更像是一场多维度的防守战。血糖是正面战场,心肾眼足是四条侧翼防线,血压血脂体重是三道后勤补给线。任何一条线被突破,整场战役都可能溃败。血糖数字再漂亮,也只是一盏路灯。心肾眼足四条路上,每一盏灯都要亮着,夜路才走得稳。

供稿:

蒋里中日友好医院中医糖尿病科主治医师

审核:

武曦蔼中日友好医院中医糖尿病科副主任(主持工作)副主任医师、北京健康科普专家库专家

图片:AI辅助生成