2024年5月7日世界哮喘日，主题“加强哮喘教育”

世界卫生组织将每年5月的第一个周二定为「世界哮喘日」,2024年5月7日是第26个世界哮喘日,今年哮喘日的主题——「AsthmaEducationEmpowers」,即为加强哮喘教育。

2024年5月1日国际呼吸杂志发表了苏楠教授一篇“支气管哮喘领域研究进展回顾2023”的述评,综述了2022年10月1日至2023年12月31日在国内外发表的关于哮喘的研究进展和成果,以及多个指南和共识对哮喘指导意见的更新进行了总结,为哮喘的管理和治疗提供了临床思考,也为加强哮喘教育、改善哮喘控制率提供帮助。

目前,全球哮喘的发病率逐年升高,中国哮喘的发病率同样呈逐年上升趋势,给患者和社会均造成了沉重的负担。对哮喘的机制研究和生物靶向药物的开发均有了很大的进展。

通过基础研究发掘哮喘的发病机制和新的治疗靶点

哮喘作为一种复杂的异质性疾病,包含多种临床表现(表型)和潜在的病理生理机制(内型)。近几年发表的国内共识与GINA2023依据“免疫-炎症”介导特征将哮喘分为2型哮喘和非2型哮喘。根据这一炎症分型方法,2型哮喘包括过敏性哮喘、嗜酸粒细胞性哮喘与阿司匹林诱导加重性哮喘,非2型哮喘包括中性粒细胞性哮喘、寡粒细胞性哮喘与肥胖性哮喘。

在过去一年多中,2型炎症和非2型炎症途径上的新靶点、新发现不断涌现,已经成为哮喘治疗新药研发的焦点和热点。

值得关注的是,2型哮喘是一类以气道2型炎症为特征的哮喘,50%~70%的哮喘患者具有2型炎症特征。机体暴露于环境刺激或过敏原时,一方面抗原提呈细胞如树突状细胞(DC)可促使初始T细胞分化为2型辅助性T细胞(Th2),另一方面来源于气道上皮的预警素可以活化2型固有淋巴细胞(ILC2)。

新检查和新评估为患者制定更准确和个性化的诊疗方案

在过去一年多中,诸多关于哮喘检查和评估的工具呈现了新进展,助力完善哮喘临床管理实践,为哮喘患者提供更准确和个性化的诊疗方案。2023年ATS年会提出,脉冲振荡仪(impulseoscillometry,IOS)检查技术是一种无创、非用力依赖的测量气道阻力等呼吸系统力学特性的方法,基线IOS测量可能有助于检测AHR。

在哮喘的评估进展中,GINA2023指出,重度哮喘患者出现以下任何一种情况,即可判断为2型炎症:(1)血EOS≥150/μl、和(或)(2)痰EOS≥2%、和(或)(3)FeNO≥20ppb、和(或)(4)哮喘由过敏原引起。2型炎症生物标志物的评估对于指导难治性、重度哮喘的治疗决策至关重要。GINA2023明确推荐使用5项哮喘控制问卷(5-itemACQ,ACQ-5)评估哮喘控制情况。2023年发表于《Allergy》的文章指出,使用哮喘预测风险评分(asthmapediatricriskscore,ASPIRE)可预测儿童哮喘在青年时期的发展和持续情况。

临床研究带来新的循证依据为哮喘管理提供更多帮助

在一项关于度普利尤单抗的研究表明,无论伴或不伴OCS治疗,与安慰剂相比,度普利尤单抗治疗12周显著改善FEV1(120mLvs460mL,p<0.0001),治疗24周显著改善ACQ-5评分(-1.13分vs-1.32分,p=0.0206),且度普利尤单抗24周治疗期间,年哮喘急性发作率显著降低74%(p=0.0002)。该研究证实了度普利尤单抗在中国哮喘患者中的获益。

2023年ATS年会还更新了美泊利珠单抗中国Ⅲ期研究,其结果显示,治疗第52周,与安慰剂相比,美泊利珠单抗治疗后哮喘急性发作率降低65%(p<0.001),圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分改善(-7.20分vs-14.29分,p=0.001),FEV1值改善(125.67mLvs262.79mL,p=0.006),且安全性良好。

在一项真实世界研究旨在评估本瑞利珠单抗在重度哮喘患者人群中的长期疗效。研究共纳入44例OCS依赖性重度哮喘。研究结果显示,本瑞利珠单抗可改善肺功能并在2年内持续。奥马珠单抗中国真实世界研究评估了其在过敏性哮喘患儿中的有效性与安全性。

虽然目前生物制剂之间没有头对头研究,但近期发表了的Meta分析或许能为我们带来更多生物制剂选择的依据。目前仍在探索着更多新型疗法,多项临床正在进行中。

更新的国内外哮喘指南和共识为加强哮喘管理提供依据

在过去一年多,GINA发布的哮喘相关指南、中国发布的哮喘相关指南共识、欧洲地区发布的哮喘相关指南共识等多个哮喘指南、专家共识相继更新。

哮喘“临床缓解”成为更高的治疗目标

近年来组学的发展为哮喘的机制和靶向治疗提供了发展方向,并为进一步的研究奠定了基础;而生物制剂改变了对重度哮喘的管理与目标,可帮助哮喘患者达到更高更有可能实现的目标,即「临床缓解」。

目前,哮喘的治疗目标集中在控制症状与预防急性发作。而「临床缓解(remission)」作为一个更加现实、更有可能实现的目标,可为患者带来更好的临床结局。基于GINA2023,DELPHI共识制定专家组提出,临床缓解是指持续缓解≥12个月(治疗中或停药后),其具体的评定标准是指:1、基于已验证的量表(ACQ评分<0.75或ACT评分>20),持久不存在明显的哮喘症状,且2、优化和稳定的肺功能,且3、没有因为治疗急性发作或用于长期疾病控制而使用的OCS,且4、患者和医生一致认同疾病缓解。

近年来不断涌现的生物制剂用于临床,为患者带来了更多的治疗选择和更好的临床预后。基于现有证据,GINA2023建议,生物制剂治疗良好的患者,可考虑减少或停用OCS,且尽管目前暂无证据提示生物制剂治疗可降低ICS剂量,但仍推荐停用OCS且生物制剂治疗良好的患者可逐步减少ICS剂量至中等剂量。

未来将通过更大样本、更长时间的随访研究,更全面地评估生物制剂在2型哮喘患者中的长期获益,以及其对糖皮质激素用量的影响,探索生物制剂在维持2型哮喘患者长期疗效方面的巨大潜力。除此之外,非2型哮喘的治疗仍然是现代医学面临的一个挑战。

本文作者为国家呼吸医学中心、中日友好医院呼吸与危重症医学科的苏楠主任医师

引用本文:苏楠.支气管哮喘领域研究进展回顾2023[J].国际呼吸杂志,2024,44(4):373-382.

DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20240220-00084.