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中日医院呼吸中心曹彬教授:莫把错误用药当常规——关于过度(Abuse)应用抗菌素典型案例的讨论(呼吸界)

来源:呼吸界 发布时间:2018-12-11 10:27:12

前言

这几天,曹彬教授在与同行交流了对「非ICU住院下呼吸道感染患者beta内酰胺联合氟喹诺酮」这种过度用药现象的担心时,收到不少同行的反馈、评论和提问,现曹教授汇总如下,供大家参考。下述观点仅代表各位医生的个人观点,期待各位同行各抒己见,不足之处敬请批评指正。

曹彬 中日友好医院呼吸与危重症医学科

最近发现beta内酰胺(常见的包括舒普深、特治星,甚至碳青霉烯类)联合氟喹诺酮用于下呼吸道感染经验性治疗很普遍,这是一种典型过度(Abuse)应用抗菌素的例子。beta内酰胺联合氟喹诺酮仅适用于疑似铜绿假单胞菌严重感染(ICU住院病人),或者有多重耐药菌/复合病原学阳性重症感染病人。普通住院病人几乎没有使用这种联合用药的指征。如果需要联合使用氟喹诺酮,首选环丙沙星,次选左氧氟沙星,不应该联合莫西沙星。如果需要使用莫西沙星,莫西沙星一定是单药应用,而不是联合(MDR结核,莫西沙星联合除外)。

大家一定要对氟喹诺酮药物不良反应保持高度的警惕心:胃肠道症状、皮疹、跟腱炎、精神症状、肝损伤、QT间期延长和血糖异常。

张静 复旦大学中山医院呼吸与危重症医学科

赞同曹教授观点,成人CAP的治疗中存在β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类过度使用情况,我们一组横断面调查病人数据显示,这种组合占到29.7%,而这组病人CRB-65评分为0-1分的高达94.3%(提示大部分为轻、中症患者)。个人认为呼吸喹诺酮类作为联合使用的情况应该限于重症CAP、怀疑军团菌感染的CAP。有铜绿假单胞菌感染风险的患者推荐使用左氧氟沙星或者环丙沙星,因为环丙沙星推荐方案0.4 q12h,而我国临床实践目前医生大多不会采用这个用法,因此从达到合理用药的角度,推荐时左氧氟沙星似乎位置放在环丙沙星前更好一些。另外,对结核分枝杆菌抗菌作用弱的奈诺沙星在CAP治疗中的地位应该给与强调,以此增加一些用药多样性,减少莫西沙星、左氧氟沙星的比例。个人观点,谬误之处请多多指教!

孟爱宏 河北医大二院呼吸与危重症医学科

喹诺酮类药主要是覆盖非典型病原体感染,非ICU患者也有非典型病原体感染可能,完全不用,这部分病人会不会贻误治疗时机?有待商榷。另外国内外社区获得性肺炎(CAP)指南推荐的呼吸喹诺酮类主要指左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星吧?

曹彬回复

我们反对非ICU肺炎病人联合使用氟喹诺酮。

孟爱宏提问

请教一下对于非ICU细菌合并非典型病原体混合感染CAP患者,您认为占多大比例?左氧氟沙星单用是否能覆盖非ICU的这部分CAP患者?简单说就是怀疑合并非典型病原体的细菌感染的CAP患者,CURB65达不到入住ICU的这种患者单用一种药选内酰胺类还是选喹诺酮类药?

曹彬回复

对于非ICU住院CAP,不管是细菌(社区致病菌)还是非典型病原体,还是混合感染,单用氟喹诺酮足够。但我们也不建议首选氟喹诺酮,因为药物不良反应风险和干扰肺结核及时确诊的风险。如果细菌性肺炎可能大,我们建议单用内酰胺,如果不排除非典型病原体,可以联合大环内酯或四环素。

对于青壮年无基础病住院CAP,如果比较有把握是非典型肺炎(肺炎支原体最多),可以单用四环素类药物(考虑到肺炎支原体对大环内酯耐药率高)。

中国80%住院CAP为轻症(Chen L, etal. BMJ Open 2018),即使住院也可以口服抗菌素(如:米诺环素)。

孟爱宏提问

谢谢,能直接请教您,我指的对于65岁以上有基础病的非ICU的CAP患者怀疑细菌合并支原体肺炎如何单选?联合大环内酯是指南推荐,因国外耐药率低,我国大环内酯耐药严重,是否有所区别?

曹彬回复

65岁以上老年人合并支原体和衣原体少见,需要担心的是军团菌。大环内酯耐药指的是肺炎支原体,衣原体和军团菌没有。如果军团菌肺炎不除外,联合大环内酯就可以。

刘学东 青岛市立医院呼吸与危重症医学科

支持曹教授的意见,这两种药物的联合在临床确实很普遍,不仅其他科室普遍,即便呼吸科也普遍,大家这样用的原因不仅因为铜绿的感染,而且认为我们国家非典型病原体导致下呼吸道感染发病率也高,且阿奇在我国耐药率高,所以不放心就喜欢联合治疗。我们多做流调,拿出数据,通过宣讲,才能让大家走出抗生素的应用误区。

曹彬回复

非典型病原体中只有肺炎支原体对大环内酯类耐药,而且支原体肺炎绝大多数轻症。衣原体和军团菌不耐药,从肺炎病情看,真正需要担心的是军团菌;而且,即使耐药支原体肺炎,还有四环素类可选;再者,治疗非ICU社区获得性肺炎,如果需要氟喹诺酮,单药即可,为何联用?

徐金富 上海肺科医院呼吸与危重症医学科

赞同曹教授观点。我想曹教授不是反对联合治疗,而是反对滥用这种联合治疗。非重症的社区获得性肺炎初始经验性治疗不需要这种联合治疗。个人认为只有在初始治疗失败,或者存在铜绿假单胞菌感染危险因素的中重度感染,才把这种联合作为选择之一。

吴琦 天津海河医院呼吸与危重症医学科

赞同曹彬教授的意见,我们的医生还应该多看文献,很多的诊断和治疗的出发点带着厂家的学术观点;另外,只关注用药的适应症,不关心用药的禁忌症和不良反应。也就出现了您提出的现象,甚至出现在儿科考虑支原体感染,阿奇霉素耐药,让家属签字用喹诺酮类药物的现象,四环素都没在医生的视野当中,甚至有的医院没有这类药物。与其说是用药习惯,不如说是被动洗脑了!实际上,八岁以上儿童都可以选择四环素类。

刘学东

是啊,确实巡讲很重要。固化的思维模式和用药习惯需要调整。

周华 浙江大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

非常同意曹教授观点。提供一个最基层医院医生的担忧,因为最近在县级医院下乡,接触到这样的情况。CAP的病人,头孢曲松+左氧,讲完各种抗生素合理使用医生仍然这样用。头孢曲松用了效果很差,1g才几块钱;左氧只有十几块的那种,按照说明书是200mg bid,努力让他们用到400mg qd。

程齐俭 上海交通大学瑞金医院呼吸与危重症医学科

非常赞同您的意见;到基层讲课,我也反复这么讲,但用药理念习惯的改变很难,加上少用抗生素似乎需承担一定失败风险。咱身体力行的同时,反复讲讲讲。

孟莹 南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

学习了,现在头孢联合氟喹诺酮快成为抗感染治疗标配了,规范治疗方案很有必要。

王娜 宁夏医科大学总医院心脑血管病医院呼吸与危重症医学科

曹老师,您说的这种beta内酰胺联合呼吸喹诺酮的现象在我们三线城市很常见,上至三甲医院,下至二级医院。我所在的医院虽然也是三甲医院,但这种用法也是很常见的。我去进修之前也会这样用,但是从进修回来后,尽量在避免这样的用法。即使在科里交流过进修的一些收获,也有科里反复的指南学习,仍然改变不了科里实际的情况,只能尽可能的从自己做起,让自己的诊治经过更加严谨。很庆幸在中日进修的这一年,进修学到的不仅仅是知识,更多的是一种态度。


专家介绍

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曹彬

主任医师,教授,博士生导师;教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者;中日医院呼吸中心副主任(常务)、呼吸与危重症医学科主任。


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