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内分泌科
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中日论坛 | 陈晓平:低钠血症的诊治进展

来源:《国际糖尿病》编辑部 发布时间:2018-08-20 17:08:02

编者按:低钠血症是常见的电解质紊乱,可损伤多系统,严重时甚至会危及患者生命,需要引起关注和重视。在2018内分泌代谢性疾病临床与实践暨第四届中日论坛上,来自中日友好医院内分泌科的陈晓平教授以正常水钠代谢为切入点,从流行病学、临床表现、分类、病因、诊断及鉴别诊断和治疗等几大方面对低钠血症进行了全面概述。

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正常水钠代谢

钠离子是细胞外液中主要的阳离子,对细胞外液容量和渗透压的维持及肌肉活动有重要作用。人体每日钠摄入量因饮食习惯、食物性质而有所不同。肾脏及神经体液调节在正常水钠代谢调节中发挥了重要作用。钠离子90%经肾脏排泄,约85%被近曲小管重吸收,遵循“多吃多排、少吃少排、不吃不排”的原则;参与钠代谢调节的主要激素涉及抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心钠素、脑钠素等。其中,心钠素和脑钠素分泌增加,可导致尿量增多,造成低钠血症。

低钠血症

流行病学

低钠血症患病率随年龄增长而增加,并受高温天气、低盐饮食影响;高血压、糖尿病、冠心病、卒中、慢性阻塞性肺病(COPD)、肿瘤及精神疾病等疾病,噻嗪类利尿剂、卡马西平、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及选择性五羟色胺再摄取抑制剂等药物的应用也会增加低钠血症发生风险。

临床表现及危害

低钠血症临床表现可涉及多系统损害,主要以神经系统和肌肉系统功能障碍为主,且血钠水平越低、下降速度越快,临床症状越明显。一般来说,慢性轻症低钠血症多为非特异性症状(如疲乏、纳差等),常为原发病所掩盖;当血钠<120 mmol/L时可出现神经系统症状。

低钠血症的危害在于患者病死率可达正常人群的3~60倍。急性低钠血症可危及生命,血钠<120 mmol/L时病死率高达30%,<114 mmol/L时病死率可高达40%。此外,过度、快速纠正慢性低钠血症也会引发严重神经性病变——渗透性脱髓鞘综合征(ODS),严重影响患者健康甚至威胁患者生命。

分类

低钠血症可根据血钠水平、病程、症状、血渗透压等进行分类。其中,根据血钠水平及症状可将其分为轻度、中度和重度三大类,根据病程可分为急性及慢性两大类,根据渗透压可进行如下图所示分类。

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病因

《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》中详细列举了低钠血症的常见病因。高渗性低钠血症主要见于重度高血糖合并脱水及使用甘露醇等情况;等渗性低钠血症可发生于高血糖时,也可能为高脂血症、高蛋白血症所致假性低钠血症;低渗性低钠血症可根据容量情况分为低容量型、高容量型和等容量型三大类。其中,低容量型可见于利尿剂应用、胃肠道疾病、盐皮质激素缺乏、脑耗盐综合征(CSW);高容量型多见于心力衰竭、肝硬化、肾功能不全、肾病综合征等;等容量型可见于抗利尿激素不当分泌综合征(SIADH)、继发性糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退。

诊断和鉴别诊断

低钠血症的诊断流程如下图,诊断时需对患者进行临床评估,评价体内容量状况、评价肾排(保)钠水能力,结合病史及体征综合判断病因;血渗透压、尿渗透压、尿钠等指标对低钠血症的诊断及鉴别诊断具有重要价值。

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治疗

治疗低钠血症需寻找并治疗可能造成低钠的病因,根据低钠原因选择适宜治疗,急性重症的低钠血症应紧急治疗以防止脑水肿,慢性轻症的低钠血症应慢性治疗以防止ODS。治疗时应积极治疗原发病,去除诱因并治疗并发症。

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专家简介

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陈晓平 主任医师

中日友好医院内分泌科副主任,主任医师,获丹麦奥胡斯大学内分泌专业医学博士学位。

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组委员,中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病防治学组委员,中国老年医学学会内分泌代谢分会委员,中国老年保健协会糖尿病专业委员会委员,北京中西医结合学会全科医学专业委员会秘书长,北京慢性病防治与健康教育研究会理事。Journal of Diabetes Investigation助理编辑、审稿人,Diabetes, Obesity and Metabolism审稿人,《中国实用内科杂志》编委。

(来源:《国际糖尿病》编辑部)


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