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典型病例

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【典型病例】如果更早诊治脓肿,是否能保住她的双眼?——记一例让我们深思的救治病例

来源:介入超声中心 发布时间:2017-11-13 10:32:34

临床每天都会遇到各种各样的病例,大多数时候,我们顺利帮助病人解决了问题,让他们和家属安心而归。然而,有时也会遇到复杂病例,尽管我们和相关科室竭尽全力,却依然没有换来满意的救治结果。

今天分享的是我们中心近日接诊的一例患者。我院眼科、呼吸与危重症医学科和介入超声中心联合诊治,阻止了病情进一步恶化,但却不知能否阻止病魔夺走她的视力?这样的治疗结果让我们感到遗憾。

在此把患者病程和我们的治疗经过进行回顾,希望能够提醒同行,遇到类似病例一定第一时间全面诊察,也告诫我们,医学是一门复杂科学,正如《日内瓦宣言》所说,“面对脆弱的生命,全力以赴挽救病人的健康,应为医者首要的顾念”。

 

病例回顾

20171017日,一位70岁女性患者自感发热,自行诊断为感冒,口服感冒药。服药4天内发热症状没有好转,且每天晚上有出汗表现,出汗后体温下降。1021日早晨,患者突然发现自己左眼失明,无光感(前一天晚上看电视没有发现任何异常),马上到北京某以眼科为特色的知名医院急诊科就诊。两位大夫会诊后认为是眼球炎症,问有无外伤史,大夫在患者否认外伤史后给予眼药水(药名不详)、口服抗炎药和退烧药。 

1022日,患者按医嘱服药,体温下降,但左眼失明未好转,且眼部有肿胀感。

1023日,患者右眼失明,此时左眼已突出。家人带患者来到中日医院眼科,经我院眼科专家王志军主任仔细诊断,判断为炎症并脓肿形成,马上给予抽脓,进行致病菌培养和入院抗炎治疗。入院后,患者全身炎症症状没有好转,且双眼外凸越来越明显。

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CT显示左侧眼球已经突出

1025日,患者经超声和CT检查发现肝脏脓肿和肺部炎症,经会诊,怀疑是由肝脓肿导致眼球脓肿和肺部继发性炎症,收治入我院呼吸与危重症医学科。 

1026日,患者来到介入超声中心。我们为患者进行超声引导下肝脓肿置管引流,抽出脓液近100ml,并经实验室检查确定为肺炎克雷伯细菌感染。置管引流术后,病房继续给予静脉抗炎治疗,患者炎性指标明显下降,白细胞由2万降为1万,PCT7.72降为正常。

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CT显示肝右叶脓肿

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CT显示双肺多发炎症

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肝脓肿超声引导下置管引流

1030日,患者外凸眼球回缩,眼球表面由红色变为暗红,眼科医生给予左眼球内引流条引流。患者再次来到我中心,我们通过超声检查,发现右眼球内结构尚可辨认,左眼内呈混杂回声,给予超声引导下穿刺,抽出少量液体。

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介入超声中心于明安副主任医师为患者眼部病灶做超声诊断

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超声下显示左侧眼球球内结构被炎症破坏

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超声尚能显示右侧眼球内部结构

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于明安医师向眼科、呼吸与危重症医学科医师说明为患者眼部穿刺方案

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于明安医师和彭丽丽护师为患者实施眼球穿刺及抽取液体操作

(为避免读者感到不适,我们对照片上患者的眼部患处做了黑白处理)

1031日,患者外凸眼球进一步回缩,但眼眶阵发性疼痛4天,没有加重或缓解表现,考虑为炎症向球后发展可能,继续在我院接受抗炎观察……


这个病例是由肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿,并在此基础上引起眼内炎和肺部感染。这是一种非常凶险的炎症,如果找不到病源并对其进行有效处理,任其发展可能进一步引起脑内感染或其他重要脏器的感染,并迅速危及患者生命。

明确诊断后,我院多个学科立刻给予患者快速有效治疗,应该说一记快速的组合拳(包括抗炎、置管引流、眼球抽脓等),很快将炎症抑制下去。现在患者已经没有了生命危险,处于恢复期。

 

患者的病情急剧加重的眼部病灶,让每一位接触到她的医护人员触目惊心。尽管我们已经将患者从危险中拯救过来,但是患者的视力回复的可能性让人担忧,将来可能影响其生活质量。我记得,我院眼科王志军主任曾为挽救一名1岁患儿不禁流下眼泪,王主任说,医生为患者好好做手术是应该的事情,医生为患者忧喜也是常有的事。眼科为这位患者想尽一切办法治疗,呼吸与危重症医学科也鼎力相助。我想,每个给予她救治的医护人员都会真诚地为她祈祷,哪怕只有一线希望,我们都会做出百分之百的努力,希望有奇迹发生……

 

无论是作为医生或患者,我们都应从中吸取教训:

1、眼内炎有急慢性之分,急性眼炎的致病菌又有外源性和内源性之分,如果没有明确的外伤史,一定要第一时间想到内源性感染的可能;

2、由内源性感染导致的眼炎发病迅速,短时间内就可导致永久性失明,所以一旦怀疑,就要尽快找到感染源并加以引流,防治炎症进一步发展。

3、内源性感染常常来自肝肾脓肿。我们见过多例有肝肾脓肿引起的肺炎,但眼部感染比较少见,文献报道,此种病例多是由肺炎克雷伯细菌引起。

4、该病例临床比较少见,延误治疗会引起严重后遗症,所以希望医生同行们了解此类疾病,并且也要向患者做好科普。每个人都应该了解相关知识,形成防治意识,做到早诊断、早治疗。

 

他山之石——

肝脓肿患者需警惕远隔部位感染

肝脓肿患者常常由于严重感染,出现全身性炎症反应,甚至出现其他脏器功能衰竭(如休克,肾功能衰竭,呼吸衰竭等)而需要在重症医学科监护及治疗。治疗及器官功能监护往往着重于重要器官如心、肺、肝、肾,而不太关注其他脏器。有的病人治疗期间出现视力下降,或者出现视物异常,应及时请眼科进行会诊和专科检查,眼部超声是必查的。眼内感染轻则视力下降,重则失明。发现眼内感染应尽早行手术处理。

人体眼球的重要组成部分——玻璃体,富含水分和蛋白质,为细菌的繁殖提供了适宜的环境和养分,容易引起炎症并形成脓肿。人体其他部位的脓肿和炎症,可能导致血—眼屏障损坏,病原微生物从血液中透过破坏的屏障进入眼内,在缺乏足够抵抗的情况下导致眼内炎的发生。

(本段来自天津医科大学眼科医院网站)

中日医院介入超声中心现已开通介入超声微创治疗普通门诊和国际部门诊,同时开通甲状腺结节、乳腺结节、肝脏肿瘤和子宫肌瘤4个微创诊疗专病门诊,另有疑难病例联合会诊门诊。

门诊时间:周一、二全天、周三下午和周四上午

预约电话:010-84205756


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