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中日专家携手应对颈椎手术并发症——记第一届中日脊柱外科学术研讨会

来源:脊柱外科 发布时间:2016-09-29 16:21:09

2016924日,第一届中日脊柱外科学术研讨会在中日友好医院召开,此次会议的主题是颈椎手术并发症及其预防策略,来自中、日两国的顶级脊柱高手带来十个精彩的专题演讲,并一同讨论了12个典型病例,借助于会议全程的中日文同声传译,使讨论得以突破语言障碍,更加深入细致。

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近年来,颈椎手术随着非融合技术、微创技术、3D打印技术以及超声骨刀等手术工具等的介入,手术适应证、手术方式、内固定植入技术也都在不断发生着变化。这些新技术、新工具也是一把把双刃剑,它们在给临床带来变革和便利的同时,随之而来的手术并发症也时有发生,有时甚至会带来灾难性的后果。

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尤其是随着脊柱外科极速的迅猛发展,一些中小型医院也相继开展风险度很高的颈椎手术,这给患者带来福音的同时,各种手术并发症也不绝于耳,给病人带来致命的打击,医疗纠纷也随之而来。

中日医院党委书记周军教授在开幕致辞时指出,随着生活方式的改变,脊柱疾病的发生率不断增多,医学界在相关领域的研究也愈加深入。日本在脊柱临床方面的工作做得很精细,近年来中国专家也在此领域取得一些突破。此次会议从颈椎手术并发症切入,遵循了疾病诊治的规律,提醒人们在适应证的把握上要慎之又慎,这对推动颈椎手术医疗质量和病人安全都具有重要意义。他相信,这个会议将促进中日两国脊柱外科更广泛的联系和交流。

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本次大会主席、中日医院脊柱外科主任李中实教授在致开幕辞时表示:“本着‘人不要被同一块石头绊倒两回、不要让绊倒自己的石头再绊倒同行’的目的,我们邀请到当今中日两国颈椎外科领域的顶尖专家来分享他们的经验,并通过典型病例的深入讨论,共同探讨颈椎手术并发症及其预防策略。”他希望与会者在此进行充分的经验交流,对颈椎手术并发症有更加全面的认识,提高临床手术水平,尽可能预防和减少并发症的发生。

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中华医学会骨科学分会主任委员、北京积水潭医院院长田伟教授出席此次会议并发表讲话。他回顾了中日医院和中国康复研究中心初建时从日方获得的技术、设计和理念方面的大力支持。他指出,我们不应忘却日本在我国改革开放初期给予的各种有品质的帮助,包括非常尽心的人才培养,让中国医生参加手术,学到实际的临床技术。在脊柱外科领域,中日两国都有共同的特殊疾病需要解决,比如脊柱椎管狭窄症、韧带骨化症等,两国专家就共同面对的问题一起讨论,可以互相借鉴、共同提高。他指出,无论历史如何发展,中日两个邻国的友好和交流都要继续。

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东京齿科大学附属市川综合医院骨科白石建教授代表日方专家在开幕式上致辞。他首先介绍了本次会议的由来。3年前,白石建教授在与中国驻日大使的交流中,他表达了希望成立日中友好脊椎研究会以加强两国脊柱领域交流的愿望。他认为,中日两国的民间交流以及科学学术领域的交流有助于加深两国友好关系,由此发起了“中日脊柱外科学术大会”。今天,期盼已久的这一会议在中日双方的共同努力之下终于召开,他由衷感谢李中实教授和任龙喜教授及其他与会专家的付出和支持,希望中日双方同道一起努力,将这个会议持续举办下去,越办越好,发展为规模更大的学术会议。

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会上,中、日专家围绕颈椎术后脊髓损伤、椎动脉损伤、神经损伤,以及术后脑脊液漏、椎管内血肿等常见并发症,进行了10讲专题演讲。

目前,临床上使用颈椎植入物存在不规范、不合理和过度使用的问题。袁文教授近20年来搜集、积累了2233例国内外同行颈椎前路锁定钢板的植入物相关并发症,发生率达10.7%。其中,非锁定钢板并发症发生率高,主要为螺钉和钢板松动。

袁文教授认为,之所以出现植入物并发症,与生物力学认识不足、手术技术欠缺、不合理或过度使用植入物、病人吸烟、病人有代谢骨病、病人保护不当,以及产品质量设计缺陷有关。1836326557.jpg

处理植入物并发症的原则是:造成脊髓、神经根损伤立即去除;可能或已经造成损伤重要脏器立即翻修;其余观察或选择性手术(松动、终板骨折、塌陷、断钉、ASD)。预防此类并发症,需要严格手术适应证和手术原则,充分考虑生物力学需要,经历完整的技术培训和漫长的学习曲线,包括基本理论学习、模型操作、虚拟手术、尸体解剖、专科医师培训等,并制定相关行业规范,以密切的团队配合、精良的设备和手术工具做好质量控制。

手术部位感染(SSI)是脊柱手术经常出现的并发症,它意味着医生的痛苦、患者的眼泪、高病残率和成倍增加的花费。

刘晓光教授指出,引起颈椎后路感染的危险因素包括:外伤、高龄、肥胖、糖尿病、其他伴随疾病、吸烟、身体状况差、完全的神经功能损伤等患者自身因素;以及翻修手术、肿瘤手术、出血多、手术时间长、多节段、应用内植物、应用异体骨、刷手时间长短、皮肤消毒、预防性抗生素的使用、手术室空调、器械灭菌不完全、放置引流管、手术技术(止血效果不佳、死腔形成、组织创伤)等手术因素。

他提醒说,正确应用抗生素预防可有效降低SSI的发生率,细菌感染不是SSI发病的唯一原因,仅使用抗生素无法彻底解决SSI,应当视为辅助预防策略;抗生素不能替代无菌术,也不能替代精细的手术操作;Ⅰ类(清洁)切口无菌观念要比抗生素使用更重要;术前短期应用抗生素,术后及时停药。

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孙宇教授介绍了颈椎后路术后节段性神经根麻痹的4大临床特点:大部分在术后1周内出现,最长可在术后2-4周发生;C5神经根麻痹最为多见,除l三角肌肌力下降外,还可见C5神经根支配区的感觉障碍和/或顽固性疼痛,单侧多见;C6C7C8根麻痹可以单独出现或合并存在,但发生率较低;90%以上患者3-6个月恢复。

临床发现,颈椎后路术后C5神经根麻痹有一定发生率,椎管扩大椎板成形术+固定融合术,术后C5神经根麻痹发生率明显增高。孙宇教授指出,术前电生理检查有助于预测发生率,预防颈后路术后C5神经根麻痹可采取以下措施:避免医源性神经根管狭窄、后路固定时适当撑开、预防性神经根管扩大。

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30多年来,侯教授主刀颈椎前路手术已超过3500例,获得满意疗效。在今天的会议上,他介绍了防治颈前路手术并发脑脊液漏(CSFL)的经验和体会。

他指出,颈椎前路手术并发CSFL有四大原因:当突出椎间盘或骨赘与硬膜粘连紧密时,在去除致压物过程中易撕破硬膜,引起CSFL;当骨化的后纵韧带与硬膜粘连严重时,在切除后纵韧带骨化块过程中撕裂硬膜,甚至造成缺损而导致CSFL;当椎体骨折块刺入硬膜时,取出骨折块后可发生CSFL;当肿瘤或炎症侵蚀至硬膜,在切除肿瘤或炎症过程中,易发生CSFL

如何预防颈椎前路手术并发CSFL?侯教授透露了他的四大秘籍:术前仔细评估致压物与硬膜粘连的程度,准备好必要的手术器械:如微型高速磨钻,特制薄型枪式咬骨钳等;术中应保证术野良好照明,彻底止血,保持术野清晰,避免误伤硬膜;切除致压物过程中,应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连。从粘连较轻处开始,逐步分离切除致压物,防止损伤硬膜;OPLL同时存在硬膜骨化者,切除OPLL和硬膜骨化块后,局部蛛网膜可见明显增厚,应注意保护增厚的蛛网膜,避免在吸引或分离时撕破增厚的蛛网膜而引起CFSL

若术中不幸发生CFSL,可用采用封堵填塞法行之有效地处理,包括皮下筋膜和明胶海绵封堵填塞法,以及人工硬膜覆盖和生物蛋白胶封堵法。

若术后仍存在CFSL也有办法处理。一般处理是:平卧位,应用脱水剂,抗感染,补充人体血蛋白、血浆等;还可用明胶海绵填塞和缝合封闭法处理,经行一般处理5-7天后,如切口无感染征象,用小块明胶海绵塞入切口内,缝合关闭切口;另据文献报道,对难治性术后CSFL可采用持续性封闭性蛛网膜下腔引流术。

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对于哑铃型颈椎脊髓肿瘤,外科医生通常把广泛后路暴露与全部或部分小关节切除联系在一起。这种手术损伤往往会导致术后颈椎错位。据报道,术后颈畸形率高达100%,如果患者是儿童会涉及C2水平。此外,肿瘤全切通常只通过后路是不可能的,如果椎动脉涉及肿瘤的总切除只通过后路通常是不可能的,如果椎动脉参与病变。

白石建教授介绍说,应用颈椎哑铃形肿瘤的单侧椎弓根铰接后弓修复这项新技术,病人术后MRI显示肿瘤在没有深部伸肌损伤的证据下,被成功地切除。术后CTX光片显示,除了被分开的椎弓根,所有患者截骨线已经重新连接,且颈椎生理曲度没有任何损失。通过P-UPART,术后颈椎畸形畸形被成功阻止,解剖标志被被完整地保留,使肿瘤复发的再次手术比初次手术更安全,创伤更小。

这项新技术的其他优点是:肿瘤前部成分在保护椎动脉下,被安全完全地切除,通过在分开的椎弓根上旋转单侧椎板,单侧硬膜外腔被广泛地探查,扩大的椎板通过无损伤的小关节会重新回到稳定解剖位置。

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手足徐动型脑瘫(CP)经常导致在颈中段和颅颈交界处的脊髓型颈椎病和/或神经根型颈椎病。三原久范教授总结了该院外科治疗的CP颈椎病变患者中,接受前后路融合(后路棘突固定随后进行前路椎体融合)、椎板成形术联合肌肉松解、枕颈融合或C1-C2融合、同时行枕颈和上颈椎融合术患者的治疗情况。

他指出,在半刚性系统仪器技术改进后,早期再次手术会显著的降低,尤其对行下颈椎融合术的病人。另一方面,接受下颈椎前后路融合术患者在术后中晚期(>6个月),因为邻近节段疾病或颅颈不稳定而需要再次手术。在颈椎不自主活动超过检查者手动控制范围患者中,其再次手术率的患病率高达11倍。

他概括了其团队治疗手足徐动型CP患者的经验:椎板融合术对这种特殊的疾病并不足够,前后路融合连着半刚性结构能成功地防止早期仪器故障,强壮的颈部不自主运动和后凸矫正会有二次手术的风险。

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后路技术已广泛普及为治疗不稳定颈椎的有效选择。颈椎椎弓根螺钉的精确插入,仍然对神经血管结构的损伤具有潜在的风险和挑战性。目前,用于颈椎解剖结构和螺钉轨迹的三维(3D)导航系统被推荐为更安全的螺钉插入,鹫见正敏教授认为,3D方法是解决这个问题的关键。

然而,在这个系统中,除了要寻找出报道的潜在失败之外,还应该考虑患者和工作人员的辐射风险。因此,鹫见正敏教授团队开发了特定病人的螺钉导航模板(SGT)系统,旨在精确安全的放置,而没有任何辐射暴露及瞄准失败的压力。

该团队的研究显示,此钉导航系统能够在没有任何术中透视情况下,可以支持精确地螺钉插入。由于在每个步骤中模板适应及直接锁定目标椎板、标记、钻孔和螺纹连接,该系统允许无压力的准确椎弓根螺钉的插入。

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头颅下垂综合征(DHS)是相对罕见的后颈肌肉不全或/和后颈椎稳定功能障碍引起的。DHS明显影响患者的生活质量,有时候导致下巴-上胸部畸形。外科干预治疗由神经肌肉疾病引起的DHS已经被认为是困难的,有时候是无效的。

椎弓根螺钉的发明人镫邦芳教授回顾了12例高难度DHS患者的手术策略。他指出,多节段颈椎截骨和刚性仪器的联合使用,可以达到充分矫正的预期目的。脊柱外科医生必须考虑后路或者联合前/后截骨的选择,截骨的脊柱水平和内固定的长度。

对于颈椎后凸畸形矫正手术,截骨在畸形的顶点是有效的。然而,在颈胸交界处及/或上胸椎截骨,就必须考虑DHS的矫正后换位向前移动承载着轴和整个脊柱的平衡。此外,必须对脊髓压迫前路或后路脊髓进行减压治疗。

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目前,颈后路椎板切除减压术和椎管扩大成形术已广泛应用于临床,是治疗多节段脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄症或颈椎后纵韧带骨化症等颈脊髓病的常用术式。后路减压手术能够得到满意的疗效,但术后会出现颈5神经麻痹,运动节段不稳和轴性疼痛等问题。

轴性疼痛概念于1996年首次提出,疼痛部位主要在颈项部、肩胛及肩关节等部位。轴性疼痛不仅是术前主诉症状,也可以是术后并发症。轴性疼痛发生率为 5%-80%,症状常见于颈椎后路手术,但是前路颈椎术后也有报道。

轴性疼痛的发生率及严重程度与许多因素相关,但其发病机制目前仍不明确,引起轴性疼痛的原因可能来源于颈椎间盘、肌肉组织、小关节、脊髓及神经根。

彭宝淦教授指出,术中减少颈椎后方结构的暴露,保留附着于颈2棘突上的半棘肌,术后早期开始颈部功能锻炼,减少或避免外支具的使用,对减轻轴性疼痛起到至关重要的作用。

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颈椎手术仅次于腰椎手术,占脊柱外科手术的第二位,其入路方式共计13种,远多于腰椎和胸椎的手术。其中,颈椎后路的手术入路广泛用于各种颈椎疾病,如:先天性畸形、颈椎骨折和脱位、颈椎肿瘤、颈椎退行性疾病、颈椎特异性感染和感染性疾病、颈椎管肿瘤等。

颈椎后入路手术并发症并非罕见,手术体位的错误、脊髓损伤、术后C5神经麻痹、脑脊液漏、血管损伤、感染、颈椎内固定的失败等,均可导致并发症。胡有谷教授提醒说,脊柱外科医生应知道颈椎后路手术的相关并发症,术中必须规范操作以避免或减少相关并发症,当并发症发生应及时正确处理。

通过他们的精彩演讲,与会者对如何正确认识颈椎疾病、掌握各类颈椎手术的适应证、提高手术成功率和减少并发症的发生等亟待解决的问题,获得全新的理解与体会。

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随后,中日两国专家结合12个经典病例,对颈椎前路手术脊髓损伤、颈椎前路食道漏、颈椎手术椎动脉损伤、颈椎术后呼吸功能障碍、伤口血肿、硬膜损伤、颈椎人工间盘植入术后并发症,以及颈椎术后症状加重等感兴趣的话题,授课专家与参会者在台上台下进行了热烈、深入和详细的讨论。

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直至会议尾声,中日双方与会嘉宾还在会场进行着或针锋相对、或惺惺相惜、或出谋划策的交流,在场的脊柱外科同道及后辈在他们的你来我往的学术交锋中获益良多。

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此次会议由中日医院、清华大学附属北京市垂杨柳医院、《中国脊柱脊髓杂志》和骨科在线主办,日中医学交流中心承办。中日医院脊柱外科主任李中实教授任大会主席,清华大学附属北京市垂杨柳医院院长任龙喜教授为执行主席。


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