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颅内动脉狭窄介入

来源:神经内科 浏览次数:

颅内动脉狭窄介入

  一、 颅内动脉狭窄介入治疗

颅内动脉狭窄经皮腔内血管成形术及支架植入术(PTAS),是治疗颅内动脉狭窄所致脑梗死的一种重要措施,但是目前对其有效性及安全性尚有一定争议,尤其是在药物治疗越来越系统的情况下;目前的研究表明系统的强化药物治疗优于介入治疗,所以颅内动脉狭窄的介入治疗需要非常谨慎。

二、适应证

症状性颅内动脉重度狭窄;

严格药物治疗仍有2次以上复发;

无严重神经功能残障。

三、治疗方法

到位期

Ÿ患者卧于造影台上,如果计划使用全麻,则全麻。

Ÿ评价并标记足背动脉和腔后动脉的搏动。

Ÿ左或右侧腹股沟区消毒铺巾,局麻药浸润。

Ÿ6F 鞘置于股动脉。(a) 如果需要经鞘进行动脉监测,则使用7F 8F 鞘。

Ÿ用诊断导管做造影。路径血管造影(颈动脉或椎动脉)和颅内循环的正侧位造影,在治疗前完成。

s检查颈动脉或椎动脉,并依此选择导引导管并观察有无粥样硬化和肌纤维发育不良。

s术前术后颅内血管造影,用于比较有无发生血栓栓塞的并发症。

Ÿ全身抗凝。在血管成形术中,当导引导管引起母血管的血流缓慢或微导丝成形球囊引起目标血管的血流缓慢,可能发生血栓栓塞的并发症。

s静脉给予负荷量的肝素(70U/kg) 分钟后,自鞘内抽取5ml 血样,验ACT。必须在治疗量肝素化后(通常分钟以上,或ACT汇报已经达到目标范围,才可将导引导管置于ICA 或椎动脉。术中ACT 应维持在250~300s。如手术需要数小时,则需要追加肝素。

s鱼精蛋白抽好放在一边一一非常关键:注射器抽好鱼精蛋白,其剂量足以中和患者体内的肝素总量,并置于后台术者可以够着的地方,防备出血:中和肝素所需的鱼精蛋白的剂量:10mg 鱼精蛋白/1000U 肝素。

Ÿ导引导管放置技术:

(a) 直接穿行法

·用于无迂曲、无粥样硬化的血管。

·在0.035 0.038 英寸导丝的导引下,上弯头的导引导管至颈动脉或椎动脉。

(b) 交换法

·用于解剖条件迂曲、粥样硬化、肌纤维发育不良的血管条件。该技术将损伤颈动脉或椎动脉血管的风险减至最低,尤其是在开口处。

·用一交换长度导丝(300cm) 5F 诊断导管送至颈总动脉或椎动脉。

·用路图技术,将导丝头送人ECA 的远段分支或颅外段的椎动脉远段(通常是C2 处的第一个90。弯)

·透视下观察导丝头的位置,缓慢撤出诊断导管。

·用湿海绵擦拭亲水导丝。

·透视下观察导丝头,沿导丝上导引导管。

(c) 导引导管的位置

·相对于其他的颅内介入手术,导引导管的支撑对于颅内血管成形来说,是非常重要的。血管成形球囊和支架相对较硬,不容易穿行。这类器材的前进会给导引导管以很大的回推力。因此,要倍加注意导引导管的选择及其最终位置。

·颈动脉系统。路图下,导引导管沿亲水导丝上至ICA 内尽可能远处。导引导管位置越高,越能最大程度发挥其稳定的支撑作用,就能改善微导管/微导丝的可控性。在无明显迂曲的健康颈动脉系统内,作者喜欢将导引导管置于ICA 岩段的垂直部。如果颈段ICA 有明显迂曲,导引导管置于弯曲的最近端。如血管中度迂曲,可用相对硬的导丝(0.038 英寸)将其撑直,再上导管。

·椎动脉。路图下,导引导管到达椎动脉颅外段的远段,第一转弯处(C2) 

导管到位后,透视下经导引导管轻柔注射造影剂,观察导管头周围的血管形状,有无血管痊孪、夹层。如果发现导管头引起血管痉挛,且血流受阻,导管后撤数厘米,足以恢复血流。

·导管头可能随心跳上下移动并与管壁摩擦;在放置导管时,应将这个因素考虑在内。

Ÿ导引导管的冲洗

(a) 用肝素盐水(5000U/500ml 盐水)持续冲洗导引导管是十分重要的。

(b) 在整个手术过程中要注意导引导管RHV 阀,防止栓子和气泡。

Ÿ减少导引导管引起血管痉挛的要点

(a) 当导管引起明显的血管痉挛时,稍后撤导管至较低的血管段。

(b) 导管头端尽可能避开血管的转弯处。

(c) 用小号的导引导管。

(d) 用软头的导引导管。

(e) Visipaque1M来代替Onipaque 

(f) 使用带密闭装置(obturator) 的导引导管。

(g) 用硝酸甘油膏敷于同侧颈部路径血管处。

·剂量: 1~5 mg

·效果不明确:但有报道认为硝酸甘油膏可改善蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛。

·不足:清醒患者,可导致低血压和头痛。对全麻患者,剂量大小(挤出的膏的长度)应以不影响血压为度。

(h) 经动脉选择性注射硝酸甘油(30mg/)

·当怀疑夹层时,这有助于鉴别是血管痉挛还是夹层。

治疗期

Ÿ导引导管到位后,获得最佳的工作角度。工作角度观察应在高倍放大下、显示目标病变以及远段血管,并清晰地显示导引导管。

Ÿ微导管沿交换长度微导丝通过颅内血管的狭窄性病变。微导管的目的是无创地柔滑地引导微导丝通过病变至远段。

Ÿ导丝导引下上球囊至狭窄节段。

Ÿ撤出预扩球囊,上支架,可以是自膨式也可以是球囊扩张支架,到位后释放。

四、患者注意事项

禁忌症:

不能服用抗血小板药物或抗凝药物的患者。

高度的钙化病变,或解剖条件差影响到位。

并发症:

神经系统并发症:

插管的血管内可能形成血栓,进而导致卒中。

目标血管可能出现夹层,可能闭塞或形成假性动脉瘤。

目标血管突破出血。

非神经系统并发症:

对碘造影剂或其他药物过敏。

腹股沟血肿、股动脉、腘动脉夹层,穿刺部位感染或路径血管并发症。


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