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持社会保障卡门(急)诊就医相关医保问题解答

来源:医保办 浏览次数:

1、社会保障卡解决了什么问题?

答:可实现“持卡就医,实时结算”,解决了原来手工报销周期长和占压个人资金的问题,所有退休人员和参保缴费的职工在定点医疗机构就医结算时,只需支付个人应负担的医疗费用就可以了。

2、参保人员如何领取社会保障卡?

答:(1)、用人单位的职工和退休人员由所在单位负责发放;

(2)、在职介、人才中心存档的参保人员到职介、人才中心领取;

(3)、社会化管理的退休人员、参加“一老一小”和“无业居民”大病医疗保险的参保人员一律到街道社保所领取。

3、首次发放的社会保障卡个人是否缴纳费用?

答:不收取个人费用。

4、社会保障卡内的信息到哪儿进行查询?

答:(1)、可拨打社会保障卡服务热线“96102”;

(2)、可到社会保障卡服务网点查询;

(3)、也可到设置在社会保障卡服务网点、定点医疗机构的社会保障卡自助服务终端机(电子触摸屏)上进行自助查询。

5、社会保障卡丢失后怎么处理?

答:应先进行预挂失。预挂失有三种方式:

(1)、可拨打社会保障卡服务热线96102(24小时服务)进行电话预挂失;

(2)、可持本人身份证到社会保障卡服务网点进行书面预挂失;

(3)、也可在社会保障卡自助服务终端机上进行自助预挂失。

6、预挂失的有效期是多少天?

答:预挂失的有效时间为10天,超过有效时限自动解挂。

7、能否撤销预挂失?

答:如果在预挂失有效期内找回社会保障卡,急需看病就医的,可持本人身份证到社会保障卡服务网点办理撤销预挂失手续。

8、如何办理正式挂失与补卡?

答:持卡人在确认遗失的社会保障卡无法找回,须持本人身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失,同时办理补卡手续。15个工作日后,申请补卡人持本人身份证和《领卡证明》到申办地社会保障卡服务网点领取社会保障卡。

9、正式挂失后能否撤销挂失?

答:不能。原社会保障卡已作废。

10、哪些情况需进行社会保障卡信息变更?

答:当参保人员发生在职转退休、残疾军人参保、转换险种、特种病审批的情况时,由参保单位携带持卡人的社会保障卡,到区县社保中心或区县医保中心办理信息变更业务。

11、什么情况需要换卡,如何办理?

答:因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使用的,持卡人需持原卡和本人《居民身份证》到社会保障卡服务网点办理换卡手续。15个工作日后,申请换卡人持本人身份证和《领卡证明》到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。

12、补(换)卡是否收取费用?

答:按照有关部门批准的补(换)卡收费标准,只收取制卡工本费20元/张。

13、“持卡就医,实时结算”启动后,参保人员就医是否必须带社会保障卡?

答:是的。参保人员到定点医疗机构就医时,必须带上社会保障卡。由于2009年是“持卡就医,实时结算”的第一年,参保人员就医时在带上社会保障卡的同时,还要带上“北京市基本医疗保险手册”(蓝本)和 “北京地区医疗机构门急诊病历手册”。

14、参保人员什么特殊情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销?

答:如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的,仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用,不能在医院直接完成实时结算,符合医疗保险基金支付条件的,要按照原流程办理手工报销手续。

15、持社会保障卡就医门(急)诊诊疗费怎么报销?

答:持社会保障卡就医挂号时,门(急)诊诊疗费由原累加后按比例支付,调整为由医疗保险基金定额支付2元,其余费用由参保人员现金交纳。

16、持社会保障卡怎样看病?

答:首先,在挂号时必须出示社会保障卡,现金交纳个人自付、自费费用,医院为参保人员出具收费票据;其次,到诊室看病时,要向医生主动出示社会保障卡和“北京地区医疗机构门急诊病历手册”;第三,交费时,须将社会保障卡和交费单据一起交给结算人员,缴纳个人自付、自费部分费用;最后拿到结算单据后,认真核对单据上的各项内容,收回社保卡。

17、如何读懂实时结算收费票据?

答:参保人员持社会保障卡结算医疗费用后,定点医疗机构为参保人员提供计算机打印的收费票据。收费票据除定制内容外,还打印有本次参保人员医疗费用结算结果。

“其中医疗保险范围内金额”指本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额;

“本次医疗保险基金支付”指按政策规定,根据参保人员身份及本年度发生费用累计情况,对本次医疗保险范围内金额进行分解后,应由医疗保险基金给与支付的费用总额;

“本次个人负担”指本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额,包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额;

“本次个人现金支付金额”即需要参保人员现金交纳的本次个人负担金额;

“本年度门诊大额医疗互助资金累计支付”指一个自然年度内,医疗保险门诊大额医疗互助资金为参保人员已累计支付的总额;

当次就医医疗费用总额=“本次医疗保险基金支付”+“本次个人负担”。

18、补(换)社会保障卡期间如何看病?

答:参保人员在申请补(换)社会保障卡期间,到定点医疗机构就医时,需要主动出示《新发与补(换)社会保障卡证明》。定点医疗机构根据《新发与补(换)社会保障卡证明》采集有关的信息,并上传费用明细。定点医疗机构为参保人员结算医疗费用时,全额收取现金,出具相关单据,参保人员持新的社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

19、持社会保障卡参保人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构怎样看病?

答:持卡人员到不具备刷卡条件的定点医疗机构就医后,定点医疗机构将全额收取现金,为参保人员出具相关单据,并上传医疗费用明细,参保人员持社会保障卡按原流程进行医疗费用申报。

20、怎样了解社会保障卡就医相关政策?

答:参保人员对“持卡就医,实时结算”相关政策有不明白的,可以拨打人力资源和社会保障咨询电话12333(只收市话费)了解具体内容,查询社会保障卡信息可拨打服务热线96102(只收市话费)。

21、参保人员因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,家属能代开药品吗?

答:参保人员因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医时,参保人员家属持患者有效身份证明(身份证和社保卡)及代开药人的身份证明、确诊医院的门诊病历(或出院诊断证明)到定点医疗机构代开药品。应配合医生登记代开药记录。定点医疗机构每次开药量不超过一个月,连续开药量不应超过三个月。三个月后,参保人员应到定点医疗机构进行复诊,以便医生根据病情调整治疗方案。

22、药品清单中医保项目的“无自付”、“有自付”、“全自付”表示什么?

答:无自付:属直接纳入医保报销范围的药品,全额报销。

有自付:需个人负担部分自费(多数为10%),剩余费用再纳入医保报销范围的药品。

全自付:属全部由个人负担,医保不予报销的医药费用或医生超适应症或改变用药途径时发生的医药费用。

23、使用医保报销范围内的大型医用设备所支付的费用,报销比例是多少?

答:使用医保报销范围内的大型医用设备进行检查、治疗时,单相检查、治疗费用在200元以上(彩色超声波等例外)的,需个人先负担8%,剩余费用再纳入医保报销范围(肾透析患者不再支付8%的自付比例)。单项费用超过500元(含)的贵重医用材料(含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等)个人先负担30%,剩余费用再纳入医保报销范围。持离休医疗统筹手册患者除外。

24、门(急)诊开药量有哪些限制?

答:按照北京市卫生局要求,急性病不超过三日用药量,慢性病不超过七日,对行动不便者可开两周药量。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种病症,且病情稳定需长期服用的同一类药物,可开不超过一个月的药量。

对医生按规定开具的药量,不能拆包装的药品,收费人员可在整包装范围内,调整收取药品数量。

25、在门(急)诊就医,医师开具的药品,是否可到药店购买?

答:在门(急)诊就医,可凭经治医师开具的处方,经门诊盖章处盖外购专用章,到医保定点药店购药。

26、急诊留观费用怎样报销?

答:根据京人社医发〔2010〕255号《关于持社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》,参加本市城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员,在急诊留观发生符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用,按住院医疗费用报销的有关规定执行。即办理急诊留观或住院手续后,发生的医疗费用按住院费用报销政策执行,在此之前发生的持卡实时结算的急诊费用按普通门急诊费用报销政策执行。

27、我市基本医疗保险门诊特殊病种包括哪些?

答:包括(1)肾透析;(2)肾移植术后需长期服用抗排异药;(3)恶性肿瘤放、化疗4血友病、5、再生障碍性贫血、6、肝移植术后抗排异治疗

28、患特殊病种后,怎样办理特殊病种的申报手续?

答:特殊病种患者,按下述顺序办理申报手续:到我院门诊办公室(门诊楼二层)领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》→由副主任医师以上的医生填写“特病审批单”并开具诊断证明→门诊盖章处盖院医保章→由你的所属单位审批→持“医保手册”、“特病审批单”及户口本到区(县)医保中心办理审批手续→持“特病审批单”到挂号处建立特殊病种大病历,并将一份“特病审批单”交回院医保办公室备案。

特殊病种审批有效期为一年,到期需要重新办理审报手续。

29、特殊病种患者在门诊怎样就医?

答:门诊挂号→取大病历→持社保卡(手册)及大病历就诊→医师开具特殊病种支付范围内的药品、检查和治疗→门诊盖章处盖章→收费处特殊病种窗口交费(只需交纳个人应付的部分)。

30、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些?

答:(1)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

(2)在非定点零售药店购药的;

(3)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

(4)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

(5)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(6)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(7)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

31、异地安置患者怎么办理手续?

答:异地安置:指本人工作单位在外地并享受原地医保待遇,因各种原因在我市长期居住,在我市发生的医疗费用经原地医保机构认可并享受其医保待遇。

办理异地安置手续:到本人工作单位所在地医保中心领取并填写“异地安置”申请表→我院门诊盖章处(门诊楼二层)审核、盖章→我市临时居住地的区(县)医保中心审核、盖章→回原地医保中心备案。

在我院发生的门(急)诊费用及住院费用均由患者现金全额结算,回原地报销。由于患者不享受我市医保待遇,因此在我院发生的医疗费用不需要经过我院医保办审核,住院费用明细单不盖医保办公章。


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