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工作简报

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第二期:以电子病历为核心,提高医疗质量,改善医疗服务

来源:医务处撰稿 发布时间:2011-08-01 14:30:00

随着医院信息化建设进程的推进,充分利用我院作为电子病历试点的优势,医务处紧紧围绕“以患者为中心”,不断完善电子病历功能模块,提高医疗质量,改善医疗服务。

一、完善患者入院信息

针对住院患者入院基本信息录入不全或信息错误需要更改等情况,经协调在门诊病案室安装终端,患者办理入院手续时,由门诊病案室录入其病案号后打印基本信息,交由患者补充或修改必填项目后签字确认,既方便了患者又确保了患者基本信息的完整。

二、规范阶段小结书写

通过电子病历的功能模块,要求患者住院超过30天时,医师需要书写“阶段小结”,内容要求:除入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断外,应重点记述为什么住院需超过30天:1)是否诊断尚不清楚,或仍需做必要的化验、辅助检查以求明确诊断。2)治疗效果不佳;或病情反复难于治愈或临床治愈好转,达不到出院标准;或出现可预见或不可预见的并发症等,需继续治疗。3)下一步的具体诊疗措施,包括:化验、辅助检查或标本外送检查等。4)下一步具体治疗方案,落实方案的具体方法、步骤,包括多科、全院或院外专家会诊等。由此,对住院超过30天的患者作了有效监控。

三、建立住院患者门诊预约及随访

在电子病历中,我们建立了出院患者门诊复查预约单模块,出院患者在出院时将拿到门诊复诊挂号预约单,并可持该预约单在门诊复诊挂号;同时,建立了出院患者随访系统,为出院患者告知书形式,内容涉及患者病情及用药解释,医师随访等,并提供定期随访服务。

四、规范抗菌药物的使用

为了更好地落实国家卫生计生委抗菌药物临床应用专项整治活动,我院将抗菌药物的种类与医师资质对接,三线以上抗菌药物的处方及医嘱必须由副主任及以上医师开出,同时需提交相关申请,写明患者一般情况及相应的实验室检查;手术科室则根据其切口情况,通过信息系统开设的功能模块,严格限定抗菌药物使用天数,对规范抗菌药物的临床应用起到了很好的作用。

五、增加住院患者营养膳食指导表

通过电子病历,医院为每位住院患者设立了营养膳食指导表,内容包括对住院患者实施营养评价,接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊等,同时为住院患者提供从住院后到出院时的膳食营养指导服务。目前我院要求所有住院患者均有膳食医嘱,包括禁食、基本膳食、特别膳食(治疗膳食、诊断用膳食、为临床各科提出的特殊要求而设置的膳食)、肠内或肠外营养支持在内。把营养膳食指导表做为病历内容之一,并将该项检查结果纳入病案质控。

此外,在电子病历中我们还规范了输血、知情同意书及病案的实时监控等。我们将继续充分发挥信息系统的作用,立足于实践,做好电子病历功能模块的开发,充分利用信息技术,促进医疗质量的提高及医疗服务的改善。

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