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中日友好医院

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直肠脱垂

一、
(安阿玥  李辉 等,中级医刊1995年第9期)
  直肠脱垂俗称脱肛。其发病率据我国一些地区普查率位0.58%,以排便、劳动增加腹压时肛管直肠粘膜或直肠全层脱出肛门外为主要症状。我科采用安氏化液作直肠内疤痕固定法和肛门紧缩术治疗Ⅳ直肠脱垂20例。效果满意,报告如下。
  1.临床资料
  20例中,男13例、女7例。年龄最小者20岁,最大者66岁,病程在18年以上。其中8例单纯接受了手术治疗,4例单纯接受注射疗法,5例二者均有,伴有微性息肉增生者1例,20例病人均有不同程度的肛门扩约肌松弛。
  2.治疗方法
  2.1 操作
  术前全部清肠
  2.1.1 近心端结扎疤痕固定术
患者取右侧卧位,肛门手术常规消毒,肛门用1%新洁尔灭棉球消毒,0.5%利多卡因15℃作局麻后,嘱病人用力下挣将直肠粘摸或全层尽量脱出肛门外,直视下看整个脱垂的外貌。用新洁尔灭消毒其顶端,按截石位12.、3、6、9点用量立斯钳提其起,然后用血管钳夹住松弛粘摸,然后用8字贯穿缝合结扎,然后在每个结扎系均匀注射化积液2~4毫升,完毕后将其全部还纳肌内。
  2.12. 直肠内还林多点粘膜下层和肌肉见注射
前法完毕后,在喇叭性肛镜下,用5cc注射器和5号长针头,装纳2:1的化积液(化疗液:0.5利多卡因=2.:1),按截石位12.、3、6、9点由上至下(由近心端向远心端)由深至浅均匀退针给药,每点注射量约为3~5cc,呈环状退出注射。
  2.1.3 肛门紧缩术
前法完毕后,局部消毒,于肛门6点位距离肛缘2cm,作“V”型切口,大小视肛门扩约肌松弛度而定。切开皮肤、皮下组织,在肛门后暴露肛尾韧带和非括约肌浅层,然后将切开的皮瓣分离至齿线,显露肛门后三角区,将皮瓣推入肛门内,用圆针肠线贯穿两股至非括约肌之下,缝合二针,即将肛门后三角闭合,再将皮肤的半环行切口作纵口缝合。然后将推入肛内的皮瓣作“A”字型皮瓣切除,对口缝合。
  2.2 术后处理
术后每天更换二次敷料,控制大便3~5天。每天庆大霉素16万u灌肠,缝合切口用盐水消炎清洁创面,外敷雷弗诺尔纱条。常规输液后口服抗生素5~8天。
  3.疗效标准及结果
  3.1 疗效标准
  痊愈,Ⅳ脱垂直肠全层不再脱出,好转,症状基本消失,脱出明显减轻;无效,经治疗无明显变化。直肠脱垂术后肛门括约肌判断标准:肛门扩约功能变差,术后肛门扩约功能较术前减退,可分为肛门扩约功能良好者变为不良或无扩约功能,术后肛门扩约功能者变为无扩约功能。
  3.2 结果
本组20例中,治愈20例(100%),好转(—),无效(—),随短随访2年,最长随访7年,其中2例术后直肠粘膜轻度脱垂经采用安氏化痊液二次注射后痊愈,术后检查20例病人的肛门括约肌功能均有不同程度的改善。疗程最短10天最长21天,平均治疗时间为15。
  3.3 治疗后反应
  本疗法临床应用以来,未发现有并发症及后遗症(如出血、糜烂、坏死等),一般术后全3~5小时有不同程度的下坠感,术后3~5天病人感觉肛门稍干涩。对全部病人观察,日平均体温未超过37℃,术后复查大便正常无脱出。
  我科对20例Ⅳ直肠脱垂者的治疗,获得满意疗效。认为该疗法有以下优点:1.近心端疤痕固定术既解决了直肠周围高位注射术不当引起的深处高位感染坏死的严重合并症。2.直肠内环多类粘膜下层和肌层注射安氏化痔液比直肠周围高位注射术(3、6、9)类更加安全,不易感染,在直视下直肠粘膜与周围组织的着药面积比前者更加充分全面,较前法凭针感手指引导下注药,更为可靠且易掌握。特别是安氏化痔液经药理实验证明无任何毒副作用,可在较短时间内重复注射,较硬化剂注射术后致粘膜变硬变脆易出血的缺点,安氏化痔液具有可反复使用,不影响操作,不影响效果的特点,病人术前术后的狐护理,治疗更趋于正常化。3.肛门紧缩术,采用肛门后6点处为松弛的括约肌紧缩的手术入路,较会阴前例和肛门左右两侧的成功率高。我们认为这类三种手术一次完成的疗法如能正确掌握应用。是治疗Ⅲ度直肠脱垂合并肛门括约肌松弛者的首选方法。
二、安氏化痔液注射治疗Ⅱ度直肠脱垂
(王晏美 王爱华 范学顺等,中日友好医院学报1997年第3期)
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
  1993年~1997年我科Ⅱ度直肠脱垂患者30例,其中男性21例、女性9例;年龄17岁~56岁,平均28岁;病程1a~45a,平均12a。30例中6例曾行其它药物注射治疗后病情又复发。
1.2方法
1.2.1 注射方法
注射前4h开塞露20 ml灌肠,排空大便,清洗肛门。患者取右侧卧位,肛周常规消毒,0.25%利多卡因局部麻醉。嘱患者屏气增加腹压,使直肠脱出肛外。1‰新洁尔灭消毒并擦净。在脱出直肠的近心端选择截石位3、7、11点肠粘膜分别行“8”字结扎。用5 ml注射器5号针头抽取安氏化痔液原液自脱垂直肠的近心端向远心端行粘膜下层环状多点注射,每环3点~4点。环与环之间的点错开。注射时进针至粘膜下有肌性抵抗感后退针给药,以粘膜成粉红色水泡状为度,每点药量约2 ml。然后将脱垂直肠还纳肛内,肛镜下用稀释1倍的安氏化痔液再在齿线上直肠粘膜下注射,量约4 ml。用庆大霉素16万U灌人肠内,包扎。
1.2.2 术后处理
  48h后排大便,排便困难者可肛注开塞露10 ml。便后用16万U庆大霉素灌肠,常规静脉点滴抗生素,连用3 d。
1.2.3 疗效判断标准
  痊愈注射后3 d排便或增加腹压时直肠不再脱出,随访>0.5 a不复发。好转排便时直肠脱垂<3 cm 或仅有部分肠粘膜脱出。无效治疗前后直肠脱垂无明显变化。
2结果
23例一次注射治愈,2例经二次注射治愈,治愈率84%;好转5例,占16%。全部病例除注射后有轻度肛门坠胀感并在2 h后缓解外,无其它不适。
3讨论
Ⅱ度直肠脱垂是指直肠全层脱出,多由I度直肠脱垂发展而来。直肠粘膜松弛脱垂可导致排便不畅,过度用力排便加上一些患者伴先天肛门括约肌缺损,日久即致直肠全层脱垂。目前的治疗方法主要是手术和注射两种方法。手术虽然有一定疗效,但痛苦大、并发症多。注射法目前主要是采用在松弛的直肠粘膜和骨盆直肠间隙注入大量的硬化剂。但这种方法存在一些问题:①将药物注入骨盆直肠间隙在技术上有较大难度,进针角度和深度稍有偏差即可能刺穿肠壁或腹膜;②大量的硬化剂注入后会形成局部硬结,引起肛门或直肠狭窄,还可能引起感染大出血。安氏化痔液有较强的收敛固涩作用,注入肠粘膜下层治疗直肠脱垂可使松弛的直肠粘膜回缩,并与直肠肌层牢固粘连,在直肠腔内形成一个较强的内张力,一方面可防止直肠肌层向腔内塌陷随排便翻出肛外;另一方面可保持大便通畅,避免排便过度用力。
  在脱垂直肠的顶端行“8”字结扎3处,可对肠粘膜起到牵拉固定作用。采用脱出后注射,较肛门镜下注射视野更开阔、部位合理、范围更全面,从而可有效防止直肠脱垂。由于安氏化痔液非通常的硬化剂,注射后局部不形成硬结,不仅注射的量可以加大,还可以重复注射,术后无并发症。注射部位没有选择骨盆直肠间隙,主要考虑将药物注入肠外是否形成粘连尚待证实,即使形成粘连,其牵拉力也很小,固定直肠的价值不大,且操作复杂,并发症多。本组中5例好转病例属注射硬化剂后又复发者。由于硬化剂注射后使局部组织硬化变脆,再注射时药物吸收较困难,因而临床效果较差。