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疾病介绍

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细菌性痢疾

细菌性痢疾(bacillarydysentery,shigellosis)简称菌痢,是志贺菌属引起的肠道传染病。结肠粘膜化脓性溃疡性炎症为其基本病理变化。主要临床表现为发热、腹泻、腹痛、里急后重和粘液脓血便。病情轻重悬殊,依病程可分急性、慢性两期。
菌痢是全球流行的传染病。在饮食卫生条件不良的情况下易造成流行。迄今菌痢仍是我国夏秋季节常见肠道传染病。
一、急性细菌性痢疾
(一)普通型(典型) 突然发热、全身不适、恶心、呕吐,继而腹泻。大便初为稀便,以后转为粘液脓血便。每天排便10-20次或更多,量少,有时纯为脓血或呈粘冻状。常有腹痛,便前加重,便后暂时缓解,便意频繁,里急后重。体检常有左下腹压痛,肠鸣音亢进。急性典型菌痢的自然病程为1-2周,大多数可缓解或恢复,部分病人转为慢性菌痢。重症患者每日大便次数可多至30次以上,以至大便失禁,偶而排出片状伪膜,常伴脱水、酸中毒、电解质失衡,周围循环衰竭或神志模糊。
个别急性期及恢复期病人,大关节可出现渗出性关节炎,与痢疾病情无相关性,大多是病原菌引起的变态反应,用强的松治疗可痊愈。
(二)轻型(非典型) 全身症状轻,排稀便,每日数次,有粘液,肉眼观察无脓血,显微镜下有少数红、白细胞。里急后重不明显或缺如。病程数日,可能不治自愈,亦可演变成慢性。
(三)中毒型 多见于2-7岁儿童。起病急骤,高热40℃,个别体温不升。反复惊厥、迅速发生呼吸衰竭及休克或昏迷,而肠道症状较轻,甚至无腹痛与腹泻,用直肠拭子或生理盐水灌肠后才能发现粘液,显微镜下可见红、白细胞,此型病死率曾达20%以上,目前此型已少见,治愈率不断提高。按主要表现可分3型:
1.休克型 早期为微循环障碍,面色苍白,四肢厥冷,脉细速,血压正常或稍高,脉压小。后期微循环淤血缺氧,口唇及指(趾)甲紫绀,皮肤花纹,血压下降或测不出,可伴发心功能不全,少尿或无尿,不同程度的意识障碍。肺循环障碍可引起肺水肿或肺不张,患者突然呼吸加深加快,呈进行性呼吸障碍,直至呼吸停止,曾称肺型,现证实系呼吸窘迫综合征(RDS)。
2.脑型 大多数患儿无肠道症状而突然起病,因脑缺氧、脑水肿、颅内压增高或脑疝而发生惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期即有嗜睡、面色苍白,反复惊厥、血压正常或稍高,很快进入昏迷,瞳孔大小不等,对光反射迟钝或消失,眼球下沉(落日眼)。呼吸深浅不匀、节律不整、呼吸暂停、双吸气、叹气样呼吸、下倾吸等,常因呼吸骤停而死亡。
3.混合型 兼有以上两型表现,病情最为严重。
二、慢性细菌性痢疾 病程超过2个月,即为慢性菌痢(小儿超过1.5个月者为慢性)。
(一)慢性迁延型 急性菌痢后迁延不愈,有轻重不等的痢疾症状,大便不能形成稀便,常带有粘液,偶有脓血。左下腹压痛,伴乙状结肠增厚。因久病而导致健康状况下降,乏力、贫血、营养不良或维生素缺乏症。
(二)急性发作型 半年内有菌痢病史,因受凉、进食生冷或劳累等诱因而发生急性发作者,可归入此型。患者有腹痛、腹泻和脓血便,而发热等毒血症状较轻。此型藉细菌培养、鉴定可与再感染鉴别。
(三)慢性隐匿型 一年内有痢疾史,但临床无症状,大便培养阳性,或乙状结肠镜检查发现菌痢慢性期变化者属此型(实验室检查)在急性期,末梢血白细胞计数和中性粒细胞增加。大便粘液脓血样,镜检有分散的红细胞,成堆脓细胞,如发现巨噬细胞更有助于诊断。在病初1-2天采大便(不可与尿液相混)培养阳性率较高。应采取脓血粘液部分立即送检,选用适当培养基及反复多次培养可提高阳性率达70%以上。
*鉴别诊断
菌痢需与多种感染性腹泻和有腹泻症状的器质性疾患鉴别,特别应与下列常见病鉴别:
一、其他感染性腹泻 引起肠道感染的微生物甚多。有些细菌亦可侵袭肠粘膜,引起痢疾样腹泻,酷似菌痢,常需进行病原学检查才能确诊。
(一)病毒性肠炎 多见于婴幼儿。病原繁多,如轮状病毒、诺瓦克病毒、萼状病毒、星状病毒和腺病毒等。
(二)沙门菌肠炎 肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌、纽波特沙门菌和婴儿沙门菌常引起人类肠炎。临床多为轻度腹泻,病程短,但鼠伤寒沙门菌感染发热期长,毒血症较重,部分沙门菌肠炎大便带粘液和脓血。全面分析其临床表现并进行实验室检查常能作出正确的诊断。
(三)致病性大肠杆菌性肠炎 特别是侵袭性大肠杆菌肠炎的临床表现与急性菌痢相似,该细菌与志贺菌一样地引起兔眼角膜结膜炎(Sereny试验阳性)。鉴别诊断常须藉助于实验室检查。
(四)空肠弯曲菌肠炎 在急性感染性腹泻中,本病发病率仅次于志贺菌和沙门菌感染。婴儿和老人多见。病变在上部肠道,无里急后重.大便呈水样便、粘液血便和血便,镜检可见红、白细胞和吞噬细胞。除大便培养外,尚可作血清特异性抗体检测以确定诊断。
(五)副溶血弧菌肠炎 本病常有进食海产品、腌渍品史,同食者多同时发病。患者发热轻、腹痛重、粪便量多,呈血水样,有特臭。
(六)耶尔森菌肠炎 本病表现多为水泻,可带粘液和血性便,从大便分离出耶尔森菌或恢复期特异性血清凝集价升高即可确诊。
(七)类志贺毗邻单胞菌肠炎 本病主要为腹痛、腹泻及稀水便,重者呈霍乱样水泻。
(八)亲水气单胞菌肠炎 本病在糖尿病、肝硬化和恶性疾病患者中发病率远高于健康人。表现为恶心、呕吐、腹痛与腹泻,大便可带粘液或脓血。
(九)难辨梭状芽胞杆菌肠炎 老年患者使用抗生素过程中出现腹泻,必须考虑本病。起病时仅有腹泻,伴发热、腹痛,水样便及粘液便,迁延数日出现粘液血便,甚至排出 管型肠粘膜。
二、阿米巴痢疾 近年来本病发病率明显降低,与菌痢鉴别的机会已较少。患者多散发、缓慢起病,少有发热,腹痛轻,无里急后重,大便次数不多,呈暗红色或紫红色果酱状,新鲜大便可查见原虫或其包囊。
三、出血性坏死性小肠炎 本病见于儿童或青少年,其临床特点是急性起病、发热、腹痛、腹泻、呕吐,大便带血,易发生休克。
四、需与中毒性菌痢高热惊厥相鉴别的疾病有:乙型脑炎,中暑、脑型疟疾和中毒性肺炎等。
五、慢性菌痢应特别注意与直肠或结肠癌鉴别,其次应与非特异性溃疡性结肠炎、血吸虫病和肠结核等相鉴别。
*治疗
一、急性菌痢 多数患者发病后1-2周可自愈,但合理的病原治疗不仅可加快恢复过程,并可消灭结肠粘膜组织内的病原菌,避免恢复期带菌或演变为慢性菌痢。
(一)一般治疗 发病早期应卧床休息,按肠道传染病隔离,消毒处理粪便直至症状消失后一周。进食流质或半流质饮食,忌食多渣多油或刺激性食物,少进牛乳、蔗糖、豆制品等易产气和增加腹胀的饮食。呕吐不能进食或有脱水者,应予5%-10%葡萄糖液和生理盐水静脉滴注;有酸中毒者,酌予碱性液体.一般病例口服补液即能奏效。腹痛、里急后重明显者酌用阿托品、山茛菪碱或复方樟脑酊(小儿、老人、孕妇慎用)。急性期不宜使用复方苯乙哌啶止泻。针刺或炙法常可缓解腹部症状。
(二)病原治疗 为取得满意临床效果,避免发生慢性菌痢,以及减少恢复期带菌,使用抗菌药物应注意:①根据当地流行菌株药敏试验或患者大便培养的药敏结果选择敏感的抗菌药物.②宜选择易被肠道吸收的口服药物:病重或估计口服吸收不良时加用肌肉或静脉滴注抗菌药物。③原则上疗程不宜短于5-7天,以减少恢复期带菌。
1.氟喹诺酮类合成抗菌药对多种肠道感染有效,如志贺菌、沙门菌、弯曲菌、弧菌和致病性大肠杆菌等均有良好杀菌作用。常用诺氟沙星(氟哌酸)200-300mg,日2-4次,也可用培氟沙星(甲氟哌酸)200-400mg,日2次。需静脉给药者可用环丙沙星200mg,以5%葡萄糖或生理溶液50-100ml稀释,于30-60分钟内滴注完毕,日2次。
此类药物的副作用有食欲不振、恶心、嗳气、头昏、头痛、失眠、精神异常,一过性血清转氨酶升高,尿素氮和嗜酸性粒细胞增加,以及血小板减少等。此药不宜用于小儿和孕妇,
2.复方新诺明,即复方磺胺甲基异恶唑,每片含SMZ 400mg和TMP 80mg,成人每次2片,日2次,首剂加倍,儿童剂量酌减。过敏者不用,孕妇及肝肾功能不良者慎用,用药期间应注意观察血象。
3.抗生素类常用氨基糖甙类抗生素肌肉注射,如丁胺卡那霉素(阿米卡星)0.2-0.4g,日2次;庆大霉素8万单位,日2-3次;其次为氨苄青霉素4-8g/天,静脉滴注。亦可用磷霉素钠2-6g/天,静脉滴注,与氟喹诺酮联合应用有协同作用。
4.按辨证施治原则选用葛根苓连汤、胃苓汤、白头翁汤或芍药汤等方剂加减,以及采用针刺或灸疗可收到一定效果,
二、中毒型菌痢 病情较凶险,必须针对主要矛盾积极抢救。
三、慢性菌痢
*预防
一、控制传染源 早期治疗病人,并消毒其粪便最为重要。对集体单位食堂和饮食行业工作人员应定期作大便培养,发现带菌者应认真给予治疗,在消除排菌前暂时调离工作岗位。
二、切断传播途径 应抓好“三管一灭”(饮水、食物、粪便的卫生管理及灭蝇),改善整个社会的卫生环境,凡炊事、加工或生产食品,以及饮食服务人员在工作前必须洗手,严格执行食品卫生管理法及有关制度,提高自我保健意识,把住“病从口入”关,不吃生冷、变质、不洁食物,应养成饭前便后洗手的良好习惯。
三、预防免疫 口服多价痢疾减毒活菌苗,如‘依链”株菌苗,能刺激肠粘膜产生特异性分泌型IgA。国内已在研究用各种方法获得志贺菌减毒突变株用于自动免疫,但尚待对此菌苗的效果和安全性进行严格考核后,方能推广应用。

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